Flugunfall PA-46-310P Malibu

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Flugunfall PA-46-310P Malibu N264DB am 21. Januar 2019 vor Guernsey Dr. med. Markus Kirchgeorg, Privatpilot und Flight Safety Officer der FFAC, St. Moritz FFAC Präsentation Flugunfall N264DB ▪ Aufzeigen der aktuellen Erkenntnisse aus dem offiziellen Unfalluntersuchungsbericht ▪ Analyse der technischen Umstände im Flugzeug ▪ Analyse des Pilotenverhaltens ▪ Hinweise auf mögliche Verbesserungen für den Betrieb der PA-46-310 und -350P Malibu ▪ Hinweise auf mögliche Optimierungsmassnahmen bei der Pilotenausbildung Zielsetzungen der Präsentation Keine Mutmassungen und keine Schuldzuweisungen www.ffac.ch Dr. Markus Kirchgeorg Folie 2 Gliederung der Präsentation 1. Grundlage der Fakten und Analysen 2. Ausrüstung des Flugzeuges 3. Flugverlauf und Auswertung der Flugdaten 4. Mögliche Optimierungsmassnahmen in der Pilotenausbildung 5. Zusammenfassung und Empfehlungen www.ffac.ch Dr. Markus Kirchgeorg Folie 3 Grundlagen der Fakten und Analysen - Aircraft Accident Report 1/2020 on the accident on 21 January 2019 to the Piper PA-46-310P Malibu, N264DB, 22 NM North-North-West of Guernsey Herausgegeben vom Air Accidents Investigation Branch - Beitrag in Fliegermagazin 7-2020 Seite 62 – 63 - Pilot Operating Handbook der PA-46 350 P Emergency Checklist www.ffac.ch Dr. Markus Kirchgeorg Folie 4 Eigenschaften und Ausrüstung des Flugzeuges • Die PA-46-310P Malibu ist IFR zugelassen • Sie gilt als complex aircraft, erfordert aber als SEP kein Type rating • Es gab viele Unfälle auf dem Baumuster, die aber vor allem auf Pilotenfehler zurückzuführen sind (Complex aircraft für PPL) www.ffac.ch Dr. Markus Kirchgeorg Folie 5 Eigenschaften und Ausrüstung des Flugzeuges • Die PA-46-310P Malibu ist die einzige SEP mit Druckkabine • Die PA-46 hat eine zertifizierte Enteisung (Flight into Know Icing – FIKI) • Das Flugzeug hat zwei Turbolader mit zwei Auspuffrohren • Der Autopilot ist ein Bendix/King KFC 150 mit ALT und VS selector KAS297B. Das System ist über 30 Jahre alt und anfällig • Navigation ist mit GPS Garmin 530 • «The autopilot and flight director had been diagnosed as having an intermittent fault and should have been placarded as inoperative» (AAIB p. 87) www.ffac.ch Dr. Markus Kirchgeorg Folie 6 Flugverlauf und Auswertung der Flugdaten (1) • Die Maschine sollte von Nantes nach Cardiff fliegen (21. Januar 2019) • Geplant waren ALT 6’000 ft und DIST 265 NM • Der Start verspätete sich und T/O war 19.15 LT – in die Nacht • Von Westen zog eine Kaltfront auf • Der Pilot hatte als Privatpilot ein restricted IR und kein Night rating. Er hatte sehr wenig IFR Erfahrung und nur ca. 30h auf der PA-46, aber viel VFR Erfahrung (ca. 3’500 Std., vor allem Schleppflüge) • Es wurde VFR geflogen www.ffac.ch Dr. Markus Kirchgeorg Folie 7 Flugverlauf und Auswertung der Flugdaten (2) • Der Freezing level lag bei 3 – 4’000 ft MSL mit maximal moderate icing • Complete cloud cover bei 11 – 13’000 ft MSL • Der Horizont war zwischen Wolkenschichten kaum erkennbar • Von Westen zog eine Kaltfront auf mit diversen Wolkenschichten in verschiedenen Höhen • ACFT wurde zuletzt von ATC cleared to FL50 um VMC einzuhalten und flog dann einen «Wolkenslalom» laut Radarbildern • Um 20.15 LT drehte die Maschine links, dann 180° rechts und sank von 4’100 auf 1’600 ft in 28 sec. Sie verschwand vom Radar. www.ffac.ch Dr. Markus Kirchgeorg Folie 8 Flugverlauf und Auswertung der Flugdaten (3) • Das Flugzeug ist wohl mit über 220 KIAS im Flug auseinandergebrochen (Vne = 203 KIAS) und versank • Es wurde in einer Tiefe von 68 Metern gefunden, untersucht, und im Meer belassen • Der Passagier wurde geborgen, der Pilot blieb unauffindbar www.ffac.ch Dr. Markus Kirchgeorg Folie 9 CO-Vergiftung durch Riss im Auspuff Quelle: AAIB, page 12 and 13 www.ffac.ch Dr. Markus Kirchgeorg Folie 10 CO in der Kabine (1 von 3) • Beim geborgenen Passagier wurde ein CO-Gehalt von 58% im Blut gemessen. «certainly deeply unconscous» * • Beim Piloten konnte keine Beweis geführt werden da er verschollen blieb • Die Autoren des Reports empfehlen dringend, einen CO- Sensor im Flugzeug einzubauen. ** • «In-service inspections of exhaust systems do not eliminate the risk of CO poisoning» *** • Das NTSB schreibt nur 62 von 71’712 Unfällen einer CO exposure zu. Das ist rund ein Promille. **** www.ffac.ch Dr. Markus Kirchgeorg Folie 11 AAIB report * Seite 38, ** Seite 91, *** Seite 2, **** Seite 54 CO in der Kabine (2 von 3) • Die Autoren des Reports empfehlen dringend, einen CO- Sensor im Flugzeug einzubauen. * • Ein Sentry, verbunden mit ForeFlight im i-pad, gibt einen lauten Warnton und wir ziehen dies einem CO-Aufkleber vor ** • Eine Anfrage an Piper Aircraft über unseren Wartungsbetrieb, welche Procedure bei CO-Warnung anzuwenden ist, wurde bisher nicht beantwortet ** • Wir ziehen daher das POH der PA-46 zu Rate www.ffac.ch Dr. Markus Kirchgeorg Folie 12 AAIB report * Seite 91, ** Empfehlung M. Kirchgeorg CO in der Kabine (3 von 3) Hier zur unverbindlichen Information ein Auszug aus der PA-46-350 P Malibu Emergency Procedures checklist (POH remains master) www.ffac.ch Dr. Markus Kirchgeorg Folie 13 Ideen für den Fall «CO-Warnung schlägt an»: - Battery Master remains on - Alternator remains on - Use emergency oxygene (Absolut unverbindlich) Optimierung der Pilotenausbildung • Nur in IMC fliegen wenn man dazu die Ausbildung und eine IFR Lizenz hat • In IMC wird mit Autopilot geflogen, nicht von Hand (ausser bei t/o und landing after DH/DA) • Nachts kann man den Einflug in Wolken unter VFR in VMC nicht sicher vorhersagen • Man kann den Horizont nachts kaum erkennen, vor allem nicht nachts über Wasser ohne Lichter am Boden • Persönliche Minima, höher als die gesetzlichen Minima, sind wichtig für jeden Piloten, der IFR in IMC fliegt • Wenn das Wetter schlechter wird und es wird dunkel und vieles ist nicht gut: Am Boden bleiben! www.ffac.ch Dr. Markus Kirchgeorg Folie 14 Zusätzliche Feststellungen der Untersuchung • Der Pilot hatte ein PPL (A), keine CPL Lizenz